Manual de detección, manejo y prevención de crisis emocionales

Lic. en Psic. y MCSP Francisco José Gutiérrez Rodríguez
Universidad de Guadalajara
Centro Universitario de Ciencias de la Salud
División de Disciplinas Básicas para la Salud
Departamento de Psicología Básica
Centro de Evaluación e Investigación Psicológica

ÍNDICE:

I.     INTRODUCCIÓN
II.    OBJETIVO
III.   ANTECEDENTES HISTÓRICOS DE LA INTERVENCIÓN EN CRISIS
IV.   PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA INTERVENCIÓN EN CRISIS
V.    MANEJO DE LAS CRISIS EMOCIONALES EN EL NIÑO
VI.   PROCESO DE SEPARACIÓN, PÉRDIDA Y DUELO
VII.  ATENCIÓN PSICOLÓGICA A VÍCTIMAS DE DELITOS SEXUALES
VIII. INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA A VÍCTIMAS DE DESASTRES

I. INTRODUCCIÓN

Una persona que atraviesa una crisis se encuentra en una etapa vitalmente importante para continuar el curso de su vida. No importa qué tipo de crisis sea, el evento es emocionalmente significativo e implica un cambio radical en la vida de la persona.

El individuo que está en crisis, está enfrentando un problema ante el cual sus recursos de adaptación y sus mecanismos habituales de defensa no funcionan. El problema rebasa sus capacidades de resolución y por lo mismo se encuentra en franco desequilibrio. Como resultado de todo esto la persona experimenta una mayor tensión y ansiedad, lo cual la inhabilita aún más para encontrar una solución.

La intervención llevada a cabo por profesionales de la salud mental, puede ofrecer una ayuda inmediata para aquellas personas que por diversas razones atraviesan por una crisis y necesitan restablecer su equilibrio emocional. Se trata, generalmente, de un proceso breve cuyo principal objetivo es dar apoyo ayudando a la persona en el preciso momento en que ésta lo solicita.

La vida contemporánea en las grandes ciudades está generando constantes situaciones de crisis en las personas. Diferentes factores socioculturales repercuten de manera importante en la seguridad y estabilidad emocional de los individuos. Esto dá por resultado que la demanda de servicios de intervención en crisis sea muy alta. Por lo tanto surge la necesidad de capacitar no solo a los profesionales de la salud  en esta área tan prioritaria, sino a la comunidad en general, bajo los principios de la Atención Primaria a la Salud (APS) en donde la responsabilidad de la atención no solo corresponde a los profesionistas sino a la comunidad en general, sumando en la medida de sus posibilidades y de su formación los esfuerzos para detectar y prevenir las crisis emocionales.

La presente tiene el objetivo de revisar algunos elementos básicos de las principales aproximaciones teóricas de la intervención en crisis, analizar cuáles son los elementos de una situación crítica, así como examinar los pasos que sigue el modelo de intervención y de prevención.

ADVERTENCIA:
El presente curso - taller no pretende formar terapeutas de intervención en crisis desprovistos de las herramientas necesarias para la psicoterapia, sino la de formar promotores de salud mental en la comunidad bajo los principios generales de la Atención Primaria a la Salud cuyo enfoque es básicamente preventivo, las técnicas van encaminadas solamente a proporcionar apoyo psicológico en tanto que la persona recibe ayuda profesional especializada y que el desconocimiento de las mismas ponen en riesgo en ocasiones la integridad física y/o emocional del individuo y del grupo social al cual pertenece.

II. OBJETIVO

Proporcionar al participante los elementos básicos  teórico - metodológicos para la detección oportuna, el manejo adecuado y la prevención de las crisis emocionales en diversos escenarios.

III. ANTECEDENTES DE LA INTERVENCIÓN EN CRISIS

El concepto y la comprensión de la mente humana cambió radicalmente con los descubrimientos y proposiciones de Freud a fines del siglo XIX y principios del XX. Casi repentinamente las nosologías estáticas y descriptivas fueron reemplazadas por patrones de procesos dinámicos capaces de explicar los misterios de la conducta neurótica.

Estas explicaciones prometían ofrecer las intervenciones psicoterapéuticas capaces de alterar y hasta eliminar estas conductas. La primera de estas intervenciones fue obviamente el psicoanálisis, desarrollado y formulado por S. Freud.

El psicoanálisis surge de la hipnosis, enfatizando la catarsis de memorias traumáticas y la sugestión. Posteriormente evolucionó hacia la asociación libre. Esta técnica daba al terapeuta la oportunidad de analizar sueños y fantasías, lo cual permitía abrir el mundo inconsciente del paciente y descubrir la realidad de las experiencias desconocidas. De esta manera, el inconsciente podía ser comprendido, los patrones de conducta alterados eventualmente y se le podía ayudar al paciente a adaptarse de manera más efectiva a las demandas de la vida diaria.

El descubrimiento de la transferencia, con sus características positivas y negativas, condujo al empleo de una de las principales herramientas terapéuticas. Esta le ofrecía al analista la oportunidad de examinar las resistencias y defensas que causaban la conducta neurótica y la creación, dentro de la situación analítica, de la neurosis de transferencia, dando al analista la oportunidad de analizarla y resolverla con éxito.

El psicoanálisis que se practicaba al principio era de duración breve y bastante exitoso. Estos éxitos iniciales entusiasmaron mucho a los analistas e hicieron que utilizaran la técnica con todo tipo de pacientes, muchos de los cuales no podían beneficiarse con este método.

En consecuencia, los psicoanálisis se prolongaban cada vez más hasta llegar a ser casi interminables.

Además de la necesidad de ir analizando conflictos cada vez más profundos, el perfeccionismo del terapeuta que empleaba como técnica la asociación libre, si no su narcisismo, aumentaba la pasividad de este lo cual contribuía a la prolongación del proceso analítico.

A principios de los años 20's Sandor Ferenczi, desanimado por la duración de los psicoanalistas y por el incremento en sus  fracasos terapéuticos, intentó acortar el proceso analítico empleando técnicas activas encaminadas a forzar fantasías y a incrementar la frustración del paciente. De esta manera Ferenczi trató de modificar el enfoque analítico clásico. Otto Rank fue más lejos ya que recomendaba que se estableciera un límite de tiempo de 9 meses a la terapia para compensar el trauma del nacimiento.

Aunque a Freud le interesaban en un principio estas técnicas, criticaba constantemente los intentos de cambiar el psicoanálisis. Los esfuerzos de Rank y Ferenczi finalmente fracasaron dejando la impresión de que un análisis más corto no era confiable, lo cual reforzó el empleo de las terapias a largo plazo.

En 1946, Alexander y French publicaron sus observaciones revolucionarias sobre la terapia psicoanalítica. Estas se referían a la necesidad de una reeducación emocional del paciente basado en un tratamiento planeado cuidadosamente. Esta experiencia terapéutica consistía en hacer sentir cómodo al paciente, manipular la relación transferencial y emplear interpretaciones de manera flexible. El principal objetivo era desarrollar una nueva experiencia emocional capaz de reparar el efecto traumático de situaciones previas y convencer al paciente de que abandone sus viejas formas neuróticas de actuar ya que era posible solucionar sus problemas.

La mayoría de los ingredientes de la psicoterapia breve fueron descritos por estos autores, pero desafortunadamente, no fueron escuchados en los siguientes 10 años. Probablemente el error consistió en confundir al psicoanálisis como un laboratorio para efectuar observaciones psicodinámicas y planteamientos teóricos con el psicoanálisis como intervención terapéutica de valor limitado.

Por otra parte es necesario volver al año 1942, cuando sucedió la catástrofe del incendio del Club Coconut Grove en Boston. Este evento tuvo importantes repercusiones en el desarrollo teórico y práctico de la Psiquiatría en los Estados Unidos. En el incendio murieron muchos jóvenes que estaban celebrando una victoria de fútbol. En el Hospital General de Massachusetts, Lindemann entrevistó tanto a los sobrevivientes como a muchos de sus parientes y formuló sus observaciones sobre los síntomas y el manejo del duelo agudo enfatizando los patrones de reacción, tanto adaptativos como maladaptativos, lo cual dio nueva luz sobre la importancia del trabajo de duelo por parte de la persona que ha sufrido pérdidas, quien generalmente puede sobreponerse a la pérdida del ser querido si logra elaborar el duelo de manera significativa y adecuada, lo cual permite desligarse del ausente, sobreponerse a la crisis, readaptarse a su medio y establecer un nuevo patrón de interacciones interpersonales. El impacto de observaciones de Lindemman y posteriormente de Caplan tuvieron un gran impacto en el desarrollo d la teoría de crisis, la cual se convirtió en un punto clave en el campo de la salud mental comunitaria.

Posteriormente, Lindemann estableció un "Servicio de Relaciones Humanas" en un suburbio de clase media alta en Massachusetts, éste se convirtió en el prototipo del centro comunitario de Salud Mental. Este centro brindaba consulta a cualquiera que estuviera enfrentando una situación peligrosa o que estuviera en estado de crisis. Así mismo, entrenaron a personal variado como profesores, médicos, abogados, policías, sacerdotes y otras personas interesadas. Esto permitió que se conociera a una comunidad de personas mentalmente normales. El personal también daba ayuda a personas que se encontraban en crisis para aliviar el impacto de estas situaciones y tratar de evitar que recayeran. Tanto la teoría sobre crisis como las nuevas intervenciones terapéuticas tuvieron un efecto profundo en el desarrollo de las psicoterapias breves.

IV. PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA INTERVENCIÓN EN CRISIS

ELEMENTOS DEL ESTADO CRÍTICO

•    EVENTO PELIGROSO.
Este es un acontecimiento estresante, de origen externo o de cambio interno, el cual le ocurre al individuo en un estado de relativa estabilidad en su vida y que inicia una serie de acciones y reacciones en cadena. Los eventos pueden ser anticipados y predecibles o bien inesperados y accidentales.
   
•    ESTADO VULNERABLE.
Este se refiere a la reacción subjetiva ante el evento peligroso, cuando este ocurre y posteriormente, la persona responde según sea su percepción del evento.
   
•    FACTOR PRECIPITANTE.
Este es el eslabón entre los eventos causantes de la tensión que convierte al estado vulnerable en un estado peligroso, es lo suficientemente poderoso para iniciar la crisis, o bien puede ser un incidente sin importancia aparente.
   
•    ESTADO DE CRISIS ACTIVO.
Este describe al individuo que se encuentra en estado de desequilibrio, a quien la tensión ha invadido y cuyos mecanismos homeostáticos se han roto. Este estado tiene una duración de 4 a 6 semanas durante las cuales el remolino psicológico y físico el cual incluye un exceso de actividad sin objetivo o la inmovilización, trastorno en las funciones del pensamiento y en el funcionamiento intelectual. Este estado de malestar se ve acompañado por una dolorosa preocupación por los eventos que condujeron a la crisis. Finalmente se llega a un periodo de reajuste gradual y removilización, a medida que el sujeto se va “acostumbrando” a su situación alterada.
   
Durante la crisis la habilidad de enfrentar y manejar situaciones se ve disminuida significativamente.

Pueden existir dos tipos de crisis debido a las características del evento peligroso:

1.    Agotamiento
2.    Choque

En la crisis por agotamiento, la persona puede haber manejado efectivamente y durante tiempo prolongado la situación de emergencia pero llega a un punto de agotamiento, en el cual no tiene más fuerza para enfrentar la situación y su estructura de enfrentamiento “casi se desintegra”

En la crisis de choque, un cambio repentino en el ambiente social provoca que las emociones sean liberadas de manera explosiva, lo cual incapacita a los mecanismos de enfrentamiento con los que cuenta la persona. En este caso, como no existe un aviso previo que permita al individuo asimilar el impacto, este cae en un estado de choque emocional.

Algunos signos y síntomas reportados por personas en crisis son los siguientes:

-    Fatiga
-    Cansancio
-    Abulia
-    Falta de energía física o mental
-    Sensación subjetiva y objetiva de disminución del rendimiento
-    Aumento de atención a las funciones corporales: (Preocupación excesiva por la salud, la historia médica pasada, el funcionamiento sexual y/o enfermedades imaginarias).
-    Ingesta de medicamentos para provocar el sueño, controlar la ansiedad o la depresión, en la mayoría de los casos no supervisados clínicamente.
-    Alteraciones en el dormir como: insomnio, hipersomnias, bruxismo, cansancio al despertar, pesadillas atemorizantes y dormir inquieto
-    Conducta explosiva e impaciente, hipersensibilidad incontrolable, irritabilidad.
-    Obsesiones y compulsiones son pensamientos o acciones acompañadas de la sensación subjetiva de compulsión y que el sujeto identifica como irracionales y molestos, pero es incapaz de evitarlos
-    Estados de tristeza, falta de ánimo o de alegrías, eventualmente acompañados de estados de euforia pasajeros y breves.
-    Disminución de concentración en las actividades cotidianas, el trabajo, la lectura y/o conversaciones.
-    Nerviosismo frecuente y persistente ante situaciones cotidianas tales como hablar con extraños, recibir visitas, enfrentar problemas familiares o de pareja.
-    Vivencia desagradable y molesta al sujeto, de la ocurrencia de un cambio drástico en su forma de ser ajeno a su voluntad, despersonalización.
-    Existencia de miedos infundados, excesivos y persistentes hacia objetos y situaciones en particular.
-    Vivencias de soledad o abandono, de desarraigo y falta de integración socio-laboral
-    Intensa ansiedad y desinhibición.
-    Padecimiento de alguna enfermedad de tipo somático, especialmente si es dolorosa, invalidante, terminal o crónica
-    Profundos sentimientos de inutilidad o minusvalía
-    Actividad delirante,
-    Conflictos importantes en el ámbito amoroso o familiar
-    Problemas de relevancia en el ámbito económico, laboral, profesional o judicial.
-    Alto grado de agresividad
-    Poca tolerancia a la frustración
   
En este momento la persona está dispuesta a recibir ayuda y un esfuerzo mínimo tiene gran efecto.

FASE DE REINTEGRACIÓN

Esta es realmente una extensión del estado de crisis activa. Ya que la ansiedad y el malestar no pueden estar presentes durante mucho tiempo, por lo que la persona debe encontrar nuevas formas de ajuste, sean o no adecuadas. El estado adaptativo después de la crisis puede ser peor, igual o mejor que antes de ésta.  Está última fase consta de tres pasos:

La percepción cognoscitiva correcta, el problema se mantiene a nivel consciente al tiempo que la persona trata de entender lo qué pasó, objetiva y subjetivamente.

El manejo del afecto, que implica la aceptación y expresión de sentimientos asociados a la crisis.

El desarrollo de nuevos patrones conductuales de enfrentamiento del problemas, incluyendo la solicitud de ayuda.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

1.    Alivio en lo inmediato de los síntomas.
2.    Restauración de un nivel de funcionamiento cognitivo, afectivo y conductual mínimo.
3.    Cierta comprensión de los eventos precipitantes relevantes que condujeron al desequilibrio.
4.    Identificación de recursos que se pueden utilizar, tomados de los ya existentes en la comunidad y al alcance del sujeto.
5.    Iniciar nuevas formas de percibir, pensar y sentir, así como iniciar la formulación de formas de enfrentamiento para la solución de la crisis.

RECOMENDACIONES BÁSICAS PARA LA ATENCIÓN A PERSONAS EN ESTADO DE CRISIS EMOCIONAL

•    MANTENGA LA CALMA. No entrar en una reacción de pánico. Utilizar una voz pausada y razonable y ayudar a la persona a reorganizarse.
   
•    MANTENGA ABIERTA LA COMUNICACIÓN. Es importante señalar que la persona necesita alguien con quien hablar y esperar que alguien lo entienda.
   
•    ES PRIMORDIAL UTILIZAR LA EMPATÍA, NO LA SIMPATÍA, es decir, no mostrar lastima hacia la persona ni tratar de hacerla sentir cómoda. Simplemente se debe mostrar entendimiento hacia la persona utilizando principalmente el reflejo y el parafraseo.
   
•    NO ENTRAR EN CONFRONTACIÓN O INTERPRETACIÓN hasta que se establezca un vínculo de confianza, y no rechazar nada de lo que el paciente diga, explorando todas sus opciones con base en el parafraseo “Que te parece esta opción”.
   
•    MOTIVARLO PARA QUE SEA MAS POSITIVO Teniendo en cuenta que el pensamiento del paciente es muy negativo  es necesario motivarle a la acción, no rebatiéndole sus sentimientos.
   
•    ENFÓQUESE EN EL PROBLEMA Cuando se esta desorganizado mentalmente el dolor predomina, por lo que su discurso es incoherente y es necesario mantenerlo enfocado en el problema.
   
•    IDENTIFIQUE LA PERDIDA. Los estados de dolor psíquico con frecuencia se relacionan con una pérdida, en este caso, entonces se debe entender cual fue la pérdida y que significa dicha pérdida para la persona; poniendo en una perspectiva realista (establecer lo que es bueno y malo de la situación).
   
•    SUJÉTESE AL DESEO DE VIDA. Toda persona, aun con un alto riesgo suicida tiene una parte de si que quiere vivir; es necesario enfocarse en esa parte. En caso de que la persona diga que no hay nada por lo que quiera vivir hay que decirle que imagine que la haría detenerse o que le diría otra persona que es agradable de ella misma. A partir de eso intentar crear un deseo de vida. En caso extremo es necesario plantear al sujeto alguna actividad para el día siguiente tal como alimentar las mascotas, llevar los hijos a la escuela, despedirse de algún familiar o amigo, solucionar algún asunto importante para no afectar a terceros, quizás al día siguiente la fase más complicada de la crisis emocional haya pasado.
   
•    NO ENTRE EN DEBATE, NO DISCUTA. No contestar preguntas tales como “Dame una razón para vivir” y evitar comentarios tales como “Tu puedes hacer que la vida sea mejor” o “la vida vale la pena” por que eso hace que la persona cuestione y entre en debate.
   
•    PROVEA APOYO. Buscar cualidades positivas de la persona y reforzarlas por pequeñas que sean. Hablar de sus triunfos y enfatizarlos.
   
•    SUGERIR OPCIONES POSIBLES. Ayudarle al individuo a encontrar metas y objetivos que son posibles, no decirlas pero si ayudarle a encontrarlas. Proveer cierto sentido de logro control sobre la situación y de como va a reaccionar ante dicha situación. Darle opciones en cuenta a sus comportamientos haciéndole saber que sus emociones y su cerebro los puede controlar el mismo.
   
•    NO DE CONSEJOS DIRECTOS. Nunca se dan consejos directos; juntar el rompecabezas, guiar a la persona y buscar las posibilidades para ellos. Darle opciones para su elección, ayudarle en la misma, pero no decirle que hacer, ni que escoger.
   
•    SEA PACIENTE establezca la confianza y movilice los recursos. Tener conocimiento de los lugares a los que se puede referir a los pacientes. Usar un directorio para conocer que recursos hay disponibles tales como: centros médicos, psiquiátricos, etc.
   
•    EXPLORE LAS CAUSAS. A un nivel superficial estableciendo una  relación entre una cosa y otra.
   
•    DEJE QUE EL SUJETO ESTABLEZCA EL RITMO No apresurar a la persona y seguir el ritmo que ella misma establezca.
   
•    HABLE DE VARIOS TÓPICOS siempre en relación al problema. Esto es útil en los casos de que las personas no puedan hablar del problema de forma directa.
   
•    NO REAFIRME LO QUE NO ES POSIBLE. No prometer lo que no es posible, ya que esto puede provocar que se pierda la credibilidad y la confianza.
   
•    USE SIEMPRE UN SENTIDO DE ESPERANZA Por ejemplo “que otras cosas hay para usted” o “Cuales son otras posibilidades”
•    MANTENGA LA CONVERSACIÓN enfocada en el o ella
   
HAGA LAS CUATRO PREGUNTAS CLAVE.
¿Cuales son sus ideas relacionadas con su dificultad o problemas?
¿Que ha hecho usted para mejorar esta situación?
¿Que es lo que ha impedido solucionar el problema?
¿Tiene usted alguien que le ayude a solucionar su problema?

•    AL FINAL PIDA LOS DATOS. Por que al inicio la persona puede no haber querido proporcionarlos y probablemente al final pueda darlos
   
•    ESTABLEZCA UN COMPROMISO DE BÚSQUEDA DE AYUDA. Dicho compromiso puede ser tan solo hacer una llamada telefónica, o bien acudir a alguna institución que le brinde la ayuda adecuada. Se intenta regresar el control de sus actos a la persona, así como la posibilidad de que reciba ayuda especializada.
   
   
TAREAS INMEDIATAS DEL INTERVENTOR
   
1.    Identificar el acontecimiento que llevo al inicio de la crisis emocional.
2.    Identificar el malestar por el que está pasando el sujeto.
3.    Determinar el grado de afectación y desorganización en la vida de la persona.
4.    Establecer el plan de intervención que puede:
5.    Ayudar a la persona a lograr comprensión y aceptación de la situación.
6.    Ayudar a la persona a examinar, aclarar y conocer sus sentimientos.
7.    Ayudar a encontrar otros mecanismos de enfrentamiento que le funcionen con mayor frecuencia.
8.    Ayudarlo a establecer apoyos situacionales (en personas, instituciones, etc.)
9.    Ayudarlo a establecer objetivos realistas para el futuro.
10.    Analice los factores de equilibrio de la persona.
11.    Existen tres factores que determinan el estado de equilibrio del sujeto: percepción del evento, apoyos situacionales y los mecanismos de enfrentamiento de la situación.

ACTITUDES DEL INTERVENTOR

1.    Tener actitud de aceptación y respeto hacia la persona.
2.    Escuchar con empatía.
3.    Estar convencido de que su intervención es importante para la persona en crisis.
4.    Tener la capacidad de hacer una evaluación de la situación general e inmediata.
5.    Tener en mente que la intervención y los contactos entre la persona en crisis y el interventor son limitados en el tiempo y que las energías deben dirigirse hacia la resolución del problema.
6.    Estar dispuesto a tener un papel activo y hasta directivo en la intervención según sean los requerimientos del caso.
7.    Tener flexibilidad en el empleo de técnicas de intervención.
8.    Ser una figura estable y predictible. No ofrecer lo que no va a cumplir. Como su tiempo, su presencia o intervención.
9.    La información que ofrece debe ser confirmada, ya que debe tener credibilidad ante las personas con las que trabaja.
10.    Delimitar sus funciones como personal de apoyo para resolver la situación de crisis emocional en lo inmediato.
11.    Revisar constantemente las propias emociones con respecto de la problemática de la persona en crisis.

EL TERAPEUTA EN CRISIS

No es extraño que en algunos casos el interventor entre en crisis, ante esta situación es necesario recordar:

•    Tomarse un tiempo para meditar la situación.
•    Tener cuidado con las contratransferencias.
•    Pensar en las cosas que nos impactan para entender la dinámica del problema.
•    Identificar los casos que no podemos tratar para solicitar la atención de otra persona.
•    Canalice a la persona en crisis con alguien mas.
•    Solicite apoyo para sí mismo a personas capacitadas.

Debe recordar que el objetivo básico del programa es el control temporal y en lo inmediato de la crisis emocional, por ello es primordial que la persona sea remitida a instancias especializadas para su tratamiento con mayor profundidad. El intentar llevar a cabo un tratamiento en personas en estados de crisis emocional puede constituirse en un riesgo tanto como para la persona como para el interventor.

V. MANEJO DE LAS CRISIS EMOCIONALES EN EL NIÑO

ANTECEDENTES:

Los castigos físicos y psicológicos que sufren los menores son parte de los hechos alarmantes que se registran con frecuencia y se repiten cotidianamente en todo el país, y en el seno de las clases sociales. Constituyen (según los expertos) uno de los más ocultos y menos controlado de todos los crímenes violentos que se registran en México.

Esta realidad se mide en cifras aterradoras, los castigos pueden adquirir formas brutales hasta llegar a la mortalidad. Pero eso no sólo sucede en México sino en otros países también.

Según investigaciones, en México el 40% de niños maltratados mueren a causa de dicho castigo, aunque la mayoría de las veces esas investigaciones reciben falsas informaciones no revelando la magnitud real del problema.

Generalmente no hay testigos adultos de lo que sucedió y los hermanos de la víctima no se atreven a acusar a los padres.  Eso hace imposible situar con precisión las cifras de muertes e incluso los porcentajes reales de niños maltratados.

Estadísticas actuales refieren mas de 4 millones de niños maltratados en México y más de 6 millones de niños de la calle y en la calle en precarias condiciones tanto físicas como emocionales.

No sólo en sus hogares son víctimas de abusos, si no en casas de asistencia e instituciones similares, donde se supone que recibirían atención adecuada.

El hacinamiento, el alcoholismo, la drogadicción, el analfabetismo y la miseria son por lo general, comunes denominadores de los hogares donde se manifiesta éste fenómeno.

Los golpes y otras formas de maltrato físico se traducen en lesiones psíquicas. Así los golpes al afectar el cerebro provocan en el niño una creciente dificultad para el aprendizaje, distorsionan en forma decisiva el desenvolvimiento normal de su capacidad de percepción y conceptualización produciendo también pérdida de memoria, eso transforma al niño golpeado en un ser incapaz de actuar y conducirse normalmente en la vida.

Así llega a aceptar dicho comportamiento por parte de sus padres, porque el niño cree que en realidad merece ser castigado “porque es malo”, se convierte en una persona inmadura, temerosa, hostil.

Probablemente se convertirá en un adulto agresivo y violento, al convertirse en padre no sólo hará víctima a sus hijos de sus frustraciones emocionales y de la agresividad acumulada en su infancia y de esta manera el círculo se cerrará dramáticamente, las víctimas de hoy, serán los victimarios del mañana.

Sin embargo, es importante hacer notar que en general para muchos padres los golpes, son “necesarios” dentro de los métodos de crianza familiar y por lo que resulta difícil delimitar el grado de maltrato del menor.

DEFINICIONES:

NIÑO: Aquella persona que se encuentra en el período de la vida comprendido entre el nacimiento y el principio de la pubertad.

NIÑO MALTRATADO: Es aquel niño objeto de acciones u omisiones intencionales como maltrato físico y/o privación de alimentos, de cuidados y de afecto, con circunstancias que implican que esos maltratos y privaciones no resultan accidentales, que producen lesiones físicas o mentales, muerte o cualquier otro daño personal, provenientes de sujetos, que por cualquier motivo tengan o no relación en él.

Esta definición alude a las acciones u omisiones “intencionales” y con esto queremos señalar que tales actos u omisiones se realizan como resultado de la actividad consciente, clara y definida, determinada y enfocada hacia la realización del hecho de maltratar al niño. La determinación de la intencionalidad puede ser efectuada por los médicos, pediatras, enfermeras o en general personal del área de la salud que atienda al niño, confrontando el diagnóstico con la versión de los padres, y de esta manera, poder establecer el origen real del maltrato, (accidental o intencional).

ETIOLOGÍA

Existen tres factores determinantes del maltrato infantil, los cuales pueden presentarse simultáneamente o entrelazados:

1.    INDIVIDUALES
2.    FAMILIARES
3.    SOCIALES

A. FACTORES INDIVIDUALES
En muchas ocasiones los agresores (padres o tutores generalmente), tuvieron antecedentes de maltrato, lo cual dio como resultado que las lesiones físicas y emocionales les produjeran la creencia de que no eran “buenos”, lo que conduce a un sentimiento de rechazo y subestimación de sí mismo, paulatinamente se van conviertiendo en un seres resentidos, desinteresados e indolentes; perderán en ocasiones el control sobre sí mismos y su conducta llegará a notables niveles de desorganización y agresividad.  En ocasiones se trata de justificar el maltrato de los menores, diciendo que se les castiga “por su propio bien”, porque muestran un comportamiento inadecuado como el llanto, el ensuciarse, cometer equivocaciones, etc.

En otros casos los padres piensan que el niño ha defraudado las esperanzas que han puesto en él, otros padres psicópatas o sádicos gozan con el sufrimiento del niño.

También es común que algunas madres culpen a sus hijos de sus deformaciones físicas tales como: ceños fláccidos, obesidad, etc., o que desquiten en ellos todas las frustraciones que viven, sus problemas conyugales en general cualesquier situación ajena al pequeño.

B. FACTORES FAMILIARES
Se presentan circunstancias que generan malos tratos a los niños, entre las cuales se encuentran:
1)    Cuando el niño no ha sido deseado,
2)    Cuando provienen de uniones extramaritales y
3)    Cuando son adoptados o incorporados a la familia en algunas otras formas de manera transitoria o definitiva.

Pueden ser que los malos tratos se den en familias por numerosas razónes que conllevan a carencias diversas como son: educacionales, de habitación, económicas, etc.; sería conveniente aclarar que sin embargo no siempre sucede así. Hay casos en que la situación familiar, desde el punto de vista moral y económico es aceptable y que el niño fué deseado, sin embargo es maltratado. Esto podría deberse a una falta de autodominio o que la familia es partidaria de una educación severa.

C. FACTORES SOCIALES
La mayor incidencia de maltrato infantil reportados se dá en las clases económicamente bajas, pero este se presenta en los diferentes estratos de la población.

Como un factor que influye en la realización del maltrato a los niños es importante señalar la identificación del castigo físico con las normas de educación.

La falta de “sensibilidad y conciencia" por parte de la sociedad con respecto a este problema representa otro factor que influye en la realización constante y elevada de estos hechos.

A continuación se presentan los puntos de vista médico y legal en cuanto a la delimitación de lo que se considera el "síndrome del niño maltratado" así como medidas de atención, tratamiento, y prevención.

ENFOQUE JURÍDICO LEGAL
Conforme al derecho vigente en México y tomando como base la legislación común para el Distrito Federal y para toda la República en materia penal y civil se proporcionan normas de "Protección al niño" en algunos casos y en otros, lamentablemente establece situaciones negativas para el mismo.

Artículos 335, 336 y 339: estos artículos pertenecientes al Código Penal, establecen una protección para el niño, respecto a los actos de abandono que puedan producir lesiones o muertes, la pena va de 1 mes a 4 o 5 años; privándolos de la Patria Potestad o la tutela del menor y en ocasiones la exigencia de multa como reparación del daño de las cantidades no suministradas oportunamente.

Artículo 340: se instituye la obligación de atención, consistente en prestar auxilio o avisar a las autoridades en caso de que se encuentre abandonado un menor que sea incapaz de cuidarse a sí mismo, la penalidad va de 1 a 2 meses de prisión.

Artículo 343: Prevé casos en los que hay una violación a los deberes de custodia, atención y cuidado del niño.

Artículo 226: Determina una tutela jurídico-penal para los niños y los protege de las agresiones sexuales en atención a su escaso desarrollo general.

Artículo 249: también perteneciente al Código Penal, establece el "Derecho de Corregir" a quienes ejercen la Patria Potestad pero aclarando que no con "crueldad o demasiada frecuencia", esto es, se les autoriza a lesionar si punibilidad. (que las lesiones no tarden en sanar más de 15 días y que no pongan en peligro la vida del niño). Este "Derecho a Corregir" puede ser manejado caprichosamente y a la vez con arbitrariedad.

Artículo 325: Habla sobre el INFANTICIDIO, al cual se le considera como: "La muerte provocada entre el nacimiento y las 72 horas de vida". La pena va de 3 a 5 años y además se goza de varias atenuantes. Cabe recalcar que la penalidad del infanticidio es menor que la del homicidio.

Dentro del Código Civil se contemplan varios artículos, los cuales establecen las obligaciones de protección y cuidado de los padres o tutores con respecto a los hijos.

ENFOQUE MÉDICO
En primer lugar debemos aclarar que fué Kempe en 1962, el que denominó Síndrome del niño maltratado, al conjunto de agresiones hechas al niño, que van desde el rechazo afectivo hasta el abandono, la crueldad y el infanticidio.

En la etiopatogenia intervienen factores socioeconómicos y culturales: Desempleo, alcoholismo, drogadicción y severos trastornos psicológicos de tipo esquizoide, histéricos y obsesivos compulsivos en los padres.

Las agresiones pueden ser esporádicas o de tal manera repetidas que van acentuando las lesiones, comprometiendo el desarrollo físico, psicológico y social y obviamente deformando la personalidad del niño.

El Síndrome está integrado por cuatro componentes:
   
1.    El comportamiento del niño.
2.    Las manifestaciones somáticas de las injurias: contusiones, fracturas, quemaduras, etc.
3.    Fallas de crecimiento, desarrollo y del estado de nutrición.
4.    Los signos radiológicos.
   
Goldstone ha descrito un patrón de comportamiento del niño maltratado: parece siempre triste, indiferente y decaído, rechaza la comunicación con los adultos, tiene poca tendencia a llorar y puede manifestarse en rechazo hacia el padre o la madre, si es rebelde y si está en edad de hacerlo, huye del hogar.

Las lesiones son de tipo muy variable: desnutrición, hematomas, contusiones, quemaduras de diversos grados y extensión, fracturas y aún síndromes abdominales agudos por rotura traumática de víscera hueca o estallamiento de bazo o hígado. Es muy frecuente el hematoma subdural o con fractura de cráneo.

Los castigos son constantes en la alimentación, así el niño se desnutre progresivamente y llega a tener falla de crecimiento y de privación social. Su desarrollo mental está siempre profundamente afectado, frustrado y el condiciona limitaciones, además de las incapacidades que los traumas físicos pueden haberle causado.

Existen innumerables objetos que se utilizan para maltratar al niño, cigarros, cadenas, palos, sogas navajas. Etc.,) que varían de acuerdo a la situación social y de vivienda.

CRISIS EMOCIONALES EN EL NIÑO
Es a partir de lo anterior que el Centro de Intervención en Crisis, se da a la tarea de implemetar el programa "ATENCIÓN Y PREVENCIÓN DE MALTRATO AL MENOR  con la finalidad de proponer estrategias de atención y prevención del mismo.

SÍNTOMAS MÁS COMUNES POR LAS QUE LOS NIÑOS ACUDEN A TERAPIA
•    Agresividad
•    Miedos irracionales
•    Estados de angustia
•    Depresión
•    Terrores nocturnos
•    Ideación suicida
•    Problemas sexuales
•    Problemas escolares
•    Mitomanía
•    Problemas fisiológicos
•    Intento suicida
•    Enuresis y encopresis
 

Algunos factores predisponentes del estado crítico en el menor son:

•    Muerte de personas cercanas a ellos
•    Problemas entre los padres
•    Abuso sexual
•    Padres alcohólicos, drogadictos o con problemas emocionales
•    Rivalidad entre hermanos
 
 
MODELO DE INTERVENCIÓN DIRIGIDO A GRUPOS DE POBLACIÓN INFANTIL

El modelo de Intervención que se utiliza en la psicoterapia grupal infantil esta basado en el programa “Círculo Mágico”. Este es un programa de orientación no directiva, en el cual se tiende a propiciar el desarrollo de habilidades, fomentando la interacción entre los individuos por medio de la comunicación verbal.

El programa original de “Círculo Mágico” esta diseñado para ser aplicado por profesores de educación primaria y secundaria a alumnos de estos niveles, y esta adecuado para una duración de 6 meses. Su estructura es semejante a la de un programa académico donde el aprendizaje que se fomenta esta basado en un aprendizaje anterior.

Esta fundamentado en la educación base en los individuos, donde por medio de la expresión verbal, se fomenta el desarrollo afectivo tomando como base el desarrollo existente hasta el momento. El enfoque principal o nivel en el que actúa este programa es el preventivo y no el de “intervención terapéutica”, pero debido a sus objetivos y estrategias llega a producir efectos terapéuticos.

Los objetivos del programa pueden resumirse en 7 habilidades que se pretenden reforzar entre los integrantes del grupo, estas habilidades son las siguientes:

HABILIDADES Y OBJETIVOS

VERBALIZACIÓN   
•    Mejorar las habilidades para guardar silencio, escuchar con aceptación y expresar experiencias.

SOCIALIZACIÓN   
•    Propiciar la comprensión de las relaciones interpersonales.
•    Aumentar la tolerancia ante las diferencias individuales.
•    Desarrollar la empatía.

AUTOCONTROL   
•    Desarrollar el autocontrol (control de sí mismo).
•    Desarrollar la habilidad para manejar ambivalencias propias.

AUTOESTIMA   
•    Propiciar el desarrollo de una autoimagen positiva.
•    Propiciar el incremento de la confianza en sí mismos.

RESPONSABILIDAD
•    Propiciar el incremento de la responsabilidad en los actos propios.

GRUPALIDAD   
•    Desarrollar la capacidad para identificar las habilidades de liderazgo.
•    Desarrollar la concepción de liderazgo como servicio.
•    Desarrollar la habilidad para apoyar el liderazgo.
•    Propiciar la toma de responsabilidad necesaria para formar parte en la toma de decisiones.

BÚSQUEDA DE SOLUCIONES   
•    Desarrollar la habilidad para identificar necesidades y priorizarlas.
•    Reforzar la habilidad de búsqueda de soluciones.
•    Propiciar la habilidad para satisfacción de necesidades.

La técnica básica que se emplea en “Círculo Mágico” es la de la “Comunicación Activa”, la cual se basa en los siguientes objetivos.

•    Sentir y comunicar aceptación genuina de otra persona.
•    Permitir que la otra persona exprese lo que siente y piensa.
•    Alentar (no obligar) al otro para que se revele (muestre).
•    Permitir que el sujeto resuelva sus propios problemas y demostrarle que creemos que él es capaz de hacerlo.
•    Invitar al otro a que nos hable y que siga hablando.
•    Averiguar si realmente hemos captado bien el mensaje que nos esta mandando sin imponer nuestras ideas.
•    Promover una relación cálida entre los asistentes que permita la individualidad de cada uno sin imponer los valores nuestros como únicos.

ADAPTACIÓN DEL PROGRAMA ORIGINAL A UN PROGRAMA TERAPÉUTICO.

Con el fin de adaptar el programa preventivo a un programa de intervención se realizaron algunas modificaciones dejando intactos los objetivos generales y la técnica básica presentados anteriormente.

Las principales modificaciones son las siguientes:

La elaboración de un programa específico que sirva como guía el cual este basado en causa común (dependiendo de la problemática que se pretenda abordar).
La inclusión de dinámicas y técnicas que sirvan como apoyo y complemento terapéutico.
Aumentar el tiempo de duración, el cual originalmente es de 20 minutos, y se extiende a 50 minutos a 1 hora.

PROCEDIMIENTO
1.    Elaboración de un programa guía en el cual se plasmen los objetivos específicos (por causa) y las estrategias y actividades para conseguirlos.
2.    Formación del grupo, el cual puede constar de 3 a 10 integrantes de preferencia.  Se recomienda que se manejen grupos de edad afín.
3.    Establecimiento de Rapport, encuadre y reglas.
4.    Abordaje del tema del día.
5.    Retroalimentación
6.    Abordaje de dinámicas de apoyo

Para explicar mejor el procedimiento desglosaremos el procedimiento de las 2 primeras sesiones necesarias para la comprensión del modelo global.

1ª SESIÓN: en la primera sesión se establece el rapport, se realiza la presentación de los integrantes del grupo, se hace un compromiso de asistencia y por último se deciden las reglas con las cuales se moverá el grupo.

2ª SESIÓN: A partir de la segunda sesión se sigue el procedimiento presente: dividiéndose la sesión (de 50 minutos y hora)) en tres partes:

a)    Abordaje del tema preestablecido.
    Incluye el abordaje del tema por parte del facilitador, el cual alenta a los niños a compartir sus experiencias personales.
   
b)    Retrolimentación.
    Se basa en las siguientes preguntas:
    ¿Con quien me identifiqué?
    ¿De que me di cuenta?
    ¿Qué aprendí?
    ¿Qué fue lo que más me llamó la atención?
    ¿Cómo me sentí y como me siento hoy?
    ¿Qué me llevo?
   
c)    Abordajes de dinámicas y técnicas de apoyo.
    Juego,
    Técnicas gestálticas, sistémicas, psicoballet.
    Actividades creativas.
   
SUGERENCIAS:

Hacia el facilitador (terapeuta):

Independientemente de propiciar el desarrollo de la técnica de la comunicación activa, existen una serie de sugerencias que se pueden realizar al facilitador del grupo, las cuales presentamos a continuación:

•    Alentar la expresión verbal,
•    Escuchar,
•    Discutir las ambivalencias en sentimientos, pensamientos y comportamientos,
•    Manejo de los aspectos positivos y negativos de las situaciones
•    Ceder poco a poco la dirección del grupo al (los) líder (es),
•    Fomentar la conciencia de sí mismo,
•    Fomentar la interacción social,
•    Fomentar el compromiso,
•    Estimular la autosuficiencia,
•    Fomentar el reconocimiento de las diferencias y los intereses individuales,
•    Establecer contacto visual (al entrecejo),
•    No forzar a participar a nadie.
 
Hacia el grupo:

En el momento en que se fijan las reglas que moverán al grupo dentro de la primera sesión, le facilitador también puede proponer una serie de sugerencias que son indispensables para el desarrollo del grupo:

•    Guardar silencio,
•    Hablar uno a la vez,
•    Evitar pensar por el otro (personalizar),
•    No es obligatorio hablar,
•    Todo lo que diga cada persona va a ser aceptado,
•    Respetar los silencios,
•    Evitar críticas, etiquetas,
•    Evitar dar consejos,
•    Evitar reírse de los demás.
 
   
VII. PROGRAMA DE SEPARACIÓN, PÉRDIDA Y DUELO

La muerte es un tema que la sociedad esquiva, sin embargo, el duelo nos concierne a todos y los fuertes sentimientos que surgen ante la muerte necesitan expresarse. La mayoría de las personas pueden trabajar su dolor completo en el apoyo de los familiares y amigos. Sin embargo, algunas personas se apartan de parientes y amigos afligidos en su pena, y es para quiénes necesitan la oportunidad de hablar confidencialmente que el servicio de orientación es esencial. Una persona dispuesta a escuchar, ayudaría a aligerar la aflicción de la infelicidad y a liberar las emociones reprimidas.

Un servicio de orientación durante el duelo realiza dos funciones principales. Los orientadores brindan apoyo emocional y práctico a quienes han perdido un pariente o amigo y los ayuda a trabajar su dolor con el fin de salir de la crisis y capacitarlos mejor para restablecer una vida significativa. El servicio también tiene la función de difundir un conocimiento más general de la naturaleza de la aflicción y del duelo. A través de la educación y de la publicidad.

Aunque los procesos de duelo se presentan por diferentes tipos de pérdida (divorcio, parte del cuerpo, de un hijo, económica, etc.) este breve trabajo está enfocado al duelo por muerte).

La pérdida o separación de la persona amada constituye una de las experiencias más penosas por las que un ser humano puede pasar.

Es necesario señalar cuan prolongada puede ser esta aflicción, lo difícil que resulta recuperarse de sus efectos y las consecuencias negativas de la pérdida para el funcionamiento de la personalidad. Sólo si se toman en cuenta los hechos tales como son en la realidad, existirá alguna posibilidad de mitigar el dolor y la incapacidad.

Cualquiera con una enfermedad progresiva e incurable enfrenta muchas pérdidas antes de que la muerte llegue; su familia participa de esas pérdidas, pero también tiene que anticipar su propia agonía. Las pérdidas tanto físicas como psicológicas, van acompañadas de cambios en el funcionamiento social y en los papeles desempeñados por cada uno de los miembros de la familia, que pueden ser difíciles de aceptar tato para el paciente como para la familia. La persona que está agonizando tiene que lamentar el futuro que estaba esperando pero que ya no verá. Puede estar dejando una familia detrás; puede haber otras áreas de su vida en las que sienta que no ha logrado todo aquello que había planeado.  Estos problemas son mayores en pacientes jóvenes.

Los pacientes tienden a hacer uso de distintas estrategias en diferentes momentos; cambian asombrosamente de la negación a la aceptación y retroceden, en lugar de seguir un proceso lógico que vaya del escepticismo y negación, vía ira y depresión, a la aceptación final.

A la gran variedad de reacciones que se presentan frente a la pérdida se le denomina DUELO.
Así, el término DUELO, se emplea para denominar una serie bastante amplia de procesos psicológicos, conscientes e inconscientes, que se ponen en marcha debido a la pérdida de una persona amada, cualquiera que sea su resultado, incluyendo las que traen un resultado patológico.

Este proceso está sujeto a variaciones individuales que dependen del carácter de la relación del sujeto con el “objeto” perdido, el significado que tiene para él esa pérdida y del repertorio de recursos de que dispone para contender con ella. La posesión por parte del doliente de otros afectos e intereses le facilita la superación de la crisis suscitada por la pérdida del objeto amado.

ETAPAS DEL DUELO
1.    Incredulidad (negación).
2.    Fase de excitación, alarma, inquietud, dolor, coraje y culpabilidad (esta fase puede ir acompañada de alteraciones fisiológicas tales como el insomnio, pérdida de peso, etc.).
3.    Asimilación ( reelaboración )
4.    Recuperación.
   
Las variables que determinan que en algunos individuos el duelo asuma un curso patológico o en otros sea normal, es una cuestión muy compleja, suelen darse en conglomerados, de manera que resulta difícil aislar cada uno de los elementos que obran en complejas interacciones. Sin embargo, se han considerado 5 variables que son poderosas en cuanto a determinar el desenlace.

VARIABLES QUE AFECTAN EL CURSO DEL DUELO

1.    Identidad y rol de la persona pérdida
2.    Edad y sexo de la persona que sufrió la pérdida
3.    Causas y circunstancias de la pérdida
4.    Circunstancias sociales y psicológicas de la persona que sufrió la pérdida alrededor del momento en que esta se produjo y posteriormente
5.    Personalidad del que sufrió la pérdida con especial referencia a sus facultades para establecer relaciones de amor y capacidad para responder a situaciones de estrés.
   
Parece que de estas variables la más poderosa en cuanto a determinar el curso de el duelo sea la personalidad del que sufrió la pérdida, especialmente la manera en que esta organizada su conducta respecto del lazo afectivo y las maneras de responder a situaciones de estrés.

Los efectos que las otras variables tiene en el curso de el duelo dependen inevitablemente de su interacciones con las estructuras de personalidad del afectado.

1º IDENTIDAD Y ROL DE LA PERSONA PÉRDIDA.

Casi siempre la pérdida de un miembro íntimo padre o madre (o sustituto), tienen relación con el duelo patológico, así como a la pérdida de alguien con quien se ha tenido estrecha relación y con cuya vida ha estado profundamente ligada.

Cuanto más haya contado una persona con los bienes y servicios que le proveía el muerto mayor daño provocará la pérdida y mayor esfuerzo para reorganizar su vida.  Puede ser padre, hijo, cónyuge.

Al parecer en la cultura del occidente los adultos que sufren de duelo crónico son en  gran medida aquellos que perdieron a un marido y en menor medida aquellos que perdieron esposa, un padre o un hijo.

2º EDAD Y SEXO DE LA PERSONA QUE SUFRIÓ LA PÉRDIDA.

Aunque no hay una edad establecida para designarla o relacionarla con el duelo patológico, algunos autores han observado que en la niñez y adolescencia, así como en las jóvenes viudas el duelo es muy intenso.

En cuanto al sexo, hay más mujeres que hombres que sucumben a un duelo patológico.

3º CAUSAS Y CIRCUNSTANCIAS DE LA PÉRDIDA.

Hay circunstancias relacionadas con la muerte que casi con seguridad hacen que la pérdida resulte difícil de sobre llevar, aunque es probable que tengan gran efecto como el producido por muerte súbita y prematura.

1.    Si el genero de muerte exige al deudo un prolongado periodo de cuidados.
2.    Si el genero de muerte entraña alguna deformación o mutilación del cuerpo.
3.    De que manera llega al deudo la información sobre la muerte;
4.    Cuales eran las relaciones entre las dos partes durante las semanas y días anteriores a la muerte.
5.    A quien se hecha la culpa de la muerte, en caso de atribuírsela a alguien.
   
Por suicidio; deja temibles secuelas psicopatológicas que se extienden no sólo a los sobrevivientes inmediatos, sino también a sus descendientes - autorreproches, obsesiones por idea de suicidio, etiquetados y rechazados por la sociedad.

4º CIRCUNSTANCIAS SOCIALES Y PSICOLÓGICAS DE LA PERSONA QUE SUFRIÓ LA PÉRDIDA ALREDEDOR DEL MOMENTO EN QUE ESTA SE PRODUJO Y POSTERIORMENTE.

1) Condiciones de vida.

•    Si la persona que ha sufrido una pérdida vive sola o con otros parientes adultos.
•    Si la persona en cuestión tiene la responsabilidad de hijos pequeños o adolescentes
•    Provisiones y oportunidades socioeconómicas
•    Si las circunstancias económicas y el alojamiento hacen la vida más fácil o más difícil.
•    Sí existen o no oportunidades que facilitan la organización de un nuevo modo de vida social y económica.

2) Creencias y prácticas que facilitan u obstaculizan el duelo sano.

•    Si creencias o prácticas que facilitan u obstaculizan el duelo sano.
•    Si parientes, amigos y otras personas facilitan el duelo sano o lo obstaculizan.

SUGERENCIAS TERAPÉUTICAS EN EL PROCESO DE DUELO
1.    Ayude a la persona a aceptar la pérdida,
2.    Ayude a la persona a expresar e identificar sus sentimientos,
3.    Ayúdelo a vivir sin él (ella),
4.    Facilite el retraimiento emocional,
5.    Provea el tiempo para el duelo,
6.    Provea un apoyo continuo,
7.    Examine las defensas y los estilos de adaptación,
8.    Identifique la patología.

VII. ATENCIÓN PSICOLÓGICA A VÍCTIMAS DE DELITOS SEXUALES

Día a día aumentan los casos de abuso sexual detectados por el sistema legal de nuestro país, (reflejándose esto en el 5% de denuncias por violación, del porcentaje total de denuncias recibidas); sin que esta demanda venga acompañada de un adecuado conocimiento de las pautas de intervención más convenientes por parte de los profesionales que nos vemos envueltos en estos casos.

Estos problemas repercuten en la persona de manera directa para la formación de crisis emocionales, por lo que el Centro de Intervención en Crisis se ha dado a la tarea de implementar el programa "ATENCIÓN A VÍCTIMAS DE DELITOS SEXUALES", en donde se da atención especializada en esta área tanto a niños como adultos, en sus diferentes modalidades como son: terapia individual, grupal o familiar para dar apoyo psicológico al agredido sexual y a su familia.

Las estadísticas de delitos sexuales, se presentan en la siguiente tabla, lo que nos permitirá ver la forma de incremento en los últimos 10 años:

1985    1995    % Incremento

 475      667            40.4%

Se sabe que muchos delitos de tipo sexual, constituyen buena parte de la cifra negra de la criminalidad, para esto la gráfica, nos muestra el iceberg de los delitos sexuales, en donde pone de manifiesto la forma en la cual se desvanecen y recubren los casos, explicando así el subregistro.
 

LLEVADOS A JUICIO

Descubiertos, denunciados e identificados
Descubiertos e identificados por los mismos organismos de protección de la ciudadanía
Descubiertos e identificados por los servicios sanitarios (médicos, etc.)
Delitos sexuales no denunciados ni identificados
Conocidos por los vecinos de la casa
Conocidos por los parientes próximos
Conocidos sólo por el autor/a y tal vez por algún pariente

Este tipo de delitos generalmente se dan a mujeres y niños, aunque no se descarta el que se de en varones, ya que se puede entender subregistros del hecho, por las implicaciones sociales del delito sexual, de las cuales hablaremos más adelante.

Los niños son un grupo de riesgo en este tipo de delitos, simplemente por el lugar que ocupan en la sociedad.  Suponen una víctima “fácil”, puesto que su indefensión es mayor al de las potenciales víctimas adultas. Además estos abusos se cometen con mayor frecuencia dentro del seno familiar y social, perpetrados por personas conocidas o familiares.

El análisis de las estadísticas proporcionadas por la Agencia de Averiguaciones Previas especial No. 36 para delitos sexuales de la Procuraduría General de Justicia de Estado de Jalisco, nos revelan los siguientes datos:

Los delitos sexuales con mayor incidencia son violación, atentados al pudor y estupro; con repunte en el sexo masculino como agresor, siendo a la inversa de la víctima la cual es en la mayoría mujer.  La edad del agresor es de 12 a 17 años al igual que en la víctima.  La forma en la cual fue llevado a cabo el delito se tipifica como “a la fuerza” (amenazas), con un parentesco del agresor y la víctima de novios, vecino, padre, conocido y amigo.  El lugar en donde se realiza es casi siempre en casa habitación y le sigue baldío, localizados en Zapopan; siendo este un dato importante al compararlo con los índices de delincuencia que se dan en zonas como en Sector Libertad y Reforma.  Este análisis es similar a las estadísticas presentadas en 1994; sólo se diferencia en la edad del agresor en donde se repunta entre los 18 y 23 años, encontrándose que se empieza a dar estos delitos por parte de personas más jóvenes (12 a 17).

El delito sexual incluye diversas problemáticas, las cuales lo complejizan en su estudio y forma de abordaje, ya que repercute en áreas del individuo tales como:

PROBLEMAS SOCIALES
Ya que este fenómeno tiene una carga moral y valores de rechazo tanto para el agresor como para la víctima, por los valores y costumbres tradicionalistas de la sociedad, siendo esto motivo y justificación de la discriminación social.

PROBLEMAS LEGALES:
En esta área, suele haber muchas dificultades por ser un proceso penoso para la víctima, en donde se cosifica y se le trata como alguien más, sin conciencia de que pasa por un momento crítico y sobre todo impersonalizado. Son delitos que, por su naturaleza, afectan a la salud mental de las personas víctimas de la agresión, siendo este un aspecto a menudo mal comprendido y pobremente legislado.  Además se aúna a el hecho, que al denunciar no se dé el tratamiento adecuado al problema; para el agresor, incurriendo en la no corrección de conductas delictivas y siendo un potencial agresor a futuro.  Y esto generará miedo por parte de la víctima por las represalias que pueda tener el agresor en su salida de prisión.

PROBLEMAS MÉDICOS:
Al ser agredido sexualmente se corre el riesgo de adquirir enfermedades de transmisión sexual (venéreas, SIDA, etc.), al igual que lesiones de violencia (rasguños, hematomas, equimosis, contusiones, fracturas, quemaduras, etc.), o embarazos no deseados; los cuales tienen una repercusión en la salud de la víctima, que no tenia contemplado adquirir.

PROBLEMAS PSICOLÓGICOS:
Este punto es en el cual se tienen mayores repercusiones por la conjunción de todos los anteriores, ya que no sólo tiene que superar la agresión a su integridad física sino, que devienen del mismo hecho toma de decisiones difíciles, con un alto costo emocional y sobre todo por un costo social que si no es bien manejado, puede tener serias repercusiones en la personalidad de la víctima.

ASPECTOS LEGALES DEL DELITO SEXUAL

Como noción general de los delitos sexuales se propone la siguiente: Son aquellas infracciones en que la acción típica consiste en actos positivos de lubricidad ejecutados en el cuerpo de la víctima, o que a éste se le hacen ejecutar, y que ponen en peligro o dañan su libertad o su seguridad sexual, siendo éstos los bienes jurídicos objeto específico de la tutela penal. Otra definición es: Acto que atenta contra las costumbres sexuales de la sociedad en la que el sujeto vive, ofende principalmente porque genera ansiedad entre los miembros de esa sociedad.  Por lo tanto el Delincuente sexual es aquel cuya conducta sexual en tanto se explica anormalmente daña y ofende a la sociedad en que vive.

La evolución sociológica del delito sexual, estuvo condicionada: a) la forma social existente en un momento histórico determinado; y  b) a la valoración que merecieron los dos intereses fundamentales; la libertad y el pudor.

Desde el punto de vista gramatical, este título lo podemos definir como todo quebrantamiento de la Ley, que atenta contra la facultad de obrar de una manera o de otra y de no obrar dentro de la natural evolución sexual del ser humano.

Los delitos sexuales permanecen todavía inaccesibles completamente al sistema legal en su mayoría, ya que se presentan de manera constante aunque no se reportan por las repercusiones legales, morales y sociales que implican.

Los delitos sexuales, se encuentran tipificados, en el Código Penal y Código de Procedimientos Penales para el Estado Libre y Soberano de Jalisco; como sigue:

TITULO QUINTO
Delitos contra la moral pública
Cap.I. Ultraje a la moral o a las buenas costumbres e incitación a la  prostitución
Cap.II. Corrupción de menores
Cap.III. Lenocinio

TITULO DÉCIMOPRIMERO
Delitos contra la seguridad y libertad sexual
Cap. I. Atentados al pudor
Cap. II. Estupro
Cap. III. Violación

TITULO DÉCIMOSEGUNDO
Delitos contra el orden de la familia
Cap. V. Incesto
Cap. VI. Adulterio

TITULO DECIMOCUARTO
Delitos contra la paz, libertad y seguridad de las personas
Cap. VIII. Rapto

TITULO QUINTO
Delitos contra la moral pública

Cap.I. Ultraje a la moral o a las buenas costumbres e incitación a la prostitución
Art. 135.- Se impondrán de tres meses a dos años de prisión:
I. Al que fabrique, reproduzca o publique libros, escritos, imágenes y objetos obscenos y al que nos exponga o, a sabiendas los distribuya, haga circular o transporte;
II. Al que en sitio público y por cualquier medio ejecute, o haga ejecutar por otro u otros, exhibiciones obscenas o al que no haga en privado, pero de manera que pueda ser visto por el público; y
III. Al que invite a otro a la explotación carnal de su cuerpo.

Cap. II. Corrupción de menores
Art. 136.- Se impondrán de uno a cinco años de prisión, al que procure o facilite el deterioro de los conceptos o de los hábitos morales o materiales de una persona, de cualquier sexo, menor de 18 años, de tal manera que ese deterioro deba considerarse negativo en comparación de las buenas costumbres o hábitos de orden ético social familiar que imperan en el Estado.
Serán considerados como corruptores entre otros, los que inciten a la mendicidad o a la práctica de hábitos viciosos, a la ebriedad, a la depravación sexual de un púber o impúber o a la iniciación de éste en la vida sexual.
Si los actos de corrupción propician el hábito del alcoholismo, el uso de tóxicos y demás.

Cap. III. Lenocinio
Art. 139.- El delito de lenocinio se sancionará de uno a ocho años de prisión y multa por el importe de veinte a doscientos días de salario y lo comete quien:
I. Habitual o accidentalmente explote el cuerpo ajeno por medio del comercio carnal, se mantenga de este comercio u obtenga de él un lucro cualquiera;
II. Induzca, medie o solicite a una persona para que contra otra comercie sexualmente con su cuerpo o le facilite los medios para que se entregue a la prostitución; y
III. Regentee, administre o sostenga prostíbulos, casas de citas o lugares de concurrencia en donde se explote la prostitución u obtenga cualquier beneficio con sus productos.
En cualquiera de los casos anteriores, si el reo tuviere alguna autoridad sobre la persona explotada, se el impondrá sanción de uno a ocho años de prisión, multa por el importe de cuatro a ciento noventa y seis días de salario y será privado de todo derecho sobre los bienes de aquélla.
Art. 140.- Si la víctima del lenocinio es menor de edad, la pena será de tres a diez años de prisión aparte de la multa mencionada.
Art. 141.- Se impondrán de dos meses a tres años de prisión y multa por el importe de veinte a doscientos días de salario al que deliberadamente dedique o dé en arrendamiento una finca para ser destinada al comercio carnal.

TITULO DECIMOPRIMERO
Delitos contra la seguridad y libertad sexual
Cap. I. Atentados al pudor

Art. 173.- Se impondrán de tres meses a tres años de prisión al que, sin consentimiento de una persona púber o aún con el consentimiento de una impúber, ejecute en alguna de ellas un acto erótico-sexual sin el propósito de llegar a la cópula, igual penalidad se impondrá a quien obtenga el consentimiento para ejecutarlo de una persona púber, cuando por cualquiera causa no pudiera resistir.
Si se hiciere uso de la violencia física o moral o participasen dos o más infractores la sanción será de seis meses a ocho años de prisión.
Este delito se perseguirá por querella de la parte ofendida o de su legitimo representante.
Este delito se consuma por la perpetración del hecho en que consiste el acto erótico-sexual.  Sólo es punible cuando es consumado por lo que la tentativa es siempre impune.
El acto erótico-sexual es un acto diverso del acceso carnal y no consistente en palabras, y dirigirlo a excitar o a satisfacer la propia concupiscencia del activo, aunque no se llegue al completo desarrollo de la lujuria.
Delito de lesión, doloso.  Su objeto jurídico: el pudor de las personas o sea, "el respeto físico de nosotros mismos", sentimiento que se concretiza en la honestidad y el recato que frenan en las personas sus impulsos sexuales.  El delito de a tentados al pudor y la tentativa de violación por su esencia misma no pueden coexistir y se excluyen recíprocamente, puesto que en el primero no existe el propósito directo e inmediato de llegar a la copula y que no llega a realizare por causas ajenas a la voluntad del agente activo.

Cap. II. Estupro
Art. 174.- Se impondrán de un mes a tres años de prisión al que tenga cópula con mujer púber, casta y honesta, menor de dieciocho años obteniendo su consentimiento por medio de la seducción o del engaño.  La castidad, la honestidad y la seducción se presumen, salvo prueba en contrario.
Para los efectos de este artículo, se entiende por castidad el atributo de la mujer que guarda una conducta en el orden sexual, acorde con lo que socialmente se considera como bueno.  La honestidad se refiere a la reputación que la mujer obtiene por su buen comportamiento moral y material en lo que se relaciona con lo erótico.  La seducción implica fascinación y el engaño consiste en la deformación de la verdad ambos con miras a obtener del pasivo su conformidad para la cópula.
Este delito se perseguirá por querella de la parte ofendida o de su legítimo representante.  Cuando el acusado se case con la ofendida, cesara toda la acción para perseguir y quedará si efecto la sanción impuesta salvo que se declare nulo el matrimonio.
Gramaticalmente, estupro significa acceso carnal del hombre con mujer mayor de 12 y menor de 18 años, logrando con su libre consentimiento
La naturaleza jurídica del delito de estupro es tener cópula con mujer, mayor de 12 años y menor de 18 años, obteniendo el consentimiento del engaño.  El bien jurídicamente tutelado es la seguridad sexual.
En el delito de estupro el bien jurídico tutelado por la ley cuando esta no exige la doncellez, no es la integridad himenal de la mujer sino su seguridad sexual en atención a su edad y en tal concepto el delito puede configurarse aunque la ofendida ya no fuere virgen al momento de copular.
Delito de daño, doloso. Es inconfigurable la tentativa, su objeto jurídico: la libertad sexual de la mujer.
Cap. III. Violación
Art.  175.- Se impondrá de 5 a 12 años de prisión al que, por medio de la violencia física o moral tenga cópula con persona, cualquiera que sea su sexo.
Para los efectos de éste capítulo, se entiende por cópula, la introducción, total o parcial con o sin eyaculación del miembro viril en el cuerpo de la víctima de cualquier sexo, sea por vía vagina, oral o anal.
La violación del padrastro a la hijastra o hijastro y la ejecutada por éste a su madrastra o padrastro, la del amasio al hijo o hija de su amasia, la del tutor a su pupilo o pupila, la efectuada entre ascendientes o descendientes naturales o adoptivos o entre hermanos, será sancionada de cuatro a doce años.  En estos supuestos, se perderán los derechos de la patria potestad o tutela cuando la ejerciera sobre la víctima.
Cuando la violación fuere cometida con intervención directa e inmediata de dos o más personas, aún cuando sólo una de ellas efectúe la cópula, se impondrán a todas ellas de seis a catorce años de prisión según las circunstancias a que se refieren los párrafos anteriores.
Se equipará a la violación, la introducción por vía vaginal o anal, con fines erótico sexuales de cualquier objeto o instrumento distinto al miembro viril, por medio de la violencia física o moral, sea cual fuere el sexo del ofendido, al responsable de este delito se le impondrá una pena de dos a seis años de prisión.
Art.  176.- Se considera como violación todo caso en que la cópula se realice con persona menos impúber o privada de razón o de sentido, o cuando por enfermedad o por cualquier otra causa no pudiere resistir.
Si la persona ofendida fuere menor de diez años, la sanción será de seis a quince años.
El bien jurídico que tutela el tipo delictuoso de violación esta constituido por la libertad sexual.
La naturaleza jurídica del delito de violación, es la realización de la cópula con una persona, por medio de la violencia física o moral.
Para que exista cópula en el delito de violación no es necesaria la plena consumación del acto fisiológico, pues para que ésta se dé, basta cualquier forma de ayuntamiento, normal o anormal, con eyaculación o sin ella.
Es estado protege uno de los bienes principales que posee el hombre, como es la libertad sexual, la cual entendemos como la facultad de poder elegir a la persona con quien queremos tener relaciones sexuales, normales o anormales, siempre que sea de común acuerdo; por lo tanto, nadie puede obligar por medio de la fuerza física o moral a otra persona, para conseguir el acceso carnal, sin importar la actividad, profesión u oficio de la víctima.
El instinto sexual en el ser humano, es de primordial importancia, porque mediante éste se logra la reproducción de la especie y así su preservación; si bien es cierto, en los últimos tiempos, el aspecto sexual del hombre se ha tornado de una forma diversa a su fin natural; por ejemplo, el homosexualismo y la prostitución, nadie tiene el derecho a violar esta libertad sexual.
Los elementos constitutivos del delito de violación son:
1.- Una acción de cópula (normal o anormal)
2.- Que esta cópula se efectúe en persona de cualquier sexo
3.- Que se realice sin voluntad del ofendido
4.- Empleo para obtener la cópula de:
a) Violencia física.- que es la fuerza material en el cuerpo del ofendido que anula su resistencia, tales como golpes, heridas, ataduras o sujeción por terceros u otras acciones de t al ímpetu material que obligan a la víctima, contra su voluntad, a dejar copularse.
b) Violencia moral.- es el empleo del amago o amenazas de males graves que, por la intimidación que produce, impiden resistir el ayuntamiento.
5.- Ausencia de voluntad del ofendido, es decir, la falta de consentimiento del agraviado para el ayuntamiento carnal.

Se debe aclarar que el delito de violación y el de incesto son figuras autónomas sin que alguna de ellas rechace a la otra, aunque ambos ilícitos se ejecutan en un sólo hecho verificado en sólo acto.

TITULO DECIMOSEGUNDO
Delitos contra el orden de la familia
Cap. V. Incesto
Art. 181.- Cometen incesto, los parientes que copulan entre sí, siempre que se trate de ascendientes con descendientes, hermanos, medios hermanos, padre o madre adoptante con hija o hijo adoptivo, respectivamente o los que estén ligados por vínculos de afinidad en primer grado.
El incesto entre ascendientes con descendientes se castigará con prisión de uno a cuatro años y los demás con prisión de seis a tres años.

Cap. VI. Adulterio
Art. 182.- Se impondrán de quince días a dos años de prisión al hombre o mujer que tengan entre sí relaciones sexuales, bien sea en el domicilio conyugal o causando escándalo, sabiendo que uno de ellos o los dos están casados con otra persona u otras personas.  Este delito se sancionará por querella del ofendido, pero el perdón del último beneficiará a ambos responsables, siempre que se otorgue hasta antes de dictar sentencia.

TITULO DECIMOCUARTO
Delitos contra la paz, libertad y seguridad de las personas

Cap. VIII. Rapto
Art. 195.- Al que se apodere de una mujer por medio de la violencia física o moral o del engaño o seducción para satisfacer algún deseo erótico-sexual o para casarse, se le aplicará la pena de seis meses a seis años de prisión.  Si la mujer fuere menor de dieciocho años la seducción y el engaño se presumen.
Si la ofendida fuera casada o concubina de otro, se impondrá al raptor de dos a ocho años de prisión.  Igual pena se impondrá, cuando el rapto sea cometido por dos o más personas.
Art. 196.- No se procederá contra el raptor, sino por queja de la ofendida o de su legítimo representante.  Cuando el raptor se case con la ofendida, no se procederá contra él ni contra su copartícipes, salvo que se declare nulo el matrimonio.

ASPECTOS PSICOLÓGICOS DE LOS DELITOS SEXUALES

Víctimas.
La víctima potencial de una agresión sexual es cualquier persona que, en un momento determinado y debido al azar, se encuentre ante un agresor potencial en una situación de indefensión.

Existen dos tipos básicos de "victimización", según esta agresión se realice de forma reiterada en el  tiempo -como es frecuente en los menores víctimas de incesto-, o bien si la agresión ocurre en un único episodio -caso mayoritario en mujeres adultas.

Las reacciones para ambos tipos varia; siendo para el primer caso, suele darse una "disociación entre el cuerpo y la mente” durante la ocurrencia del acto. En este caso, un ejemplo, es que los niños mencionan que "no sentían nada" o se tiende a "aislar" el impacto emocional de la vida cotidiana del agredido, teniendo como mecanismo de defensa el olvido o represión de los detalles del abuso o del hecho mismo, con graves y recurrentes consecuencias durante la vida adulta.

Las personas que han sido víctimas del Delito Sexual, por lo general tienen un significado diferente a otras en relación a la situación; por lo que es necesario actuar con tacto, iniciando siempre por dar comprensión, escucha efectiva y apoyo emocional.

Agresor
Los delitos sexuales están caracterizados por una problemática sexual, los realizan individuos que presentan una honda conflictiva en la personalidad.  Su personalidad premórbida con conflictiva sexual esta desde antes de desencadenarse su conducta delictiva.  Dicha conducta sexual se caracteriza por ser sumamente repentina, impulsiva, sin control y muchas veces con un marcado sadismo.

Sus características psicopatológicas, nos remiten a una historia con hogares deshechos, falta de supervisión y carencia de afecto y cuidados, rodeados durante la infancia de condiciones muy poco favorables.  Se exterioriza hostilidad y resentimiento frente a la autoridad, con sufrimiento en la infancia por carencia de afecto; con padres de características sádicas y dominantes.

La personalidad del delincuente sexual se caracteriza por una acentuada inmadurez emocional, existiendo un desequilibrio afectivo que se proyecta en las conductas repetitivas, siendo como base su historial en la infancia.

La inseguridad básica que presentan, hace que su comportamiento sea tímido, retraído, inhibido, siendo este comportamiento paradojal con el ataque sexual, pero debe comprenderse que las fallas en la comunicación interpersonal del delincuente sexual como consecuencia de su historial personal, la desconfianza, falta de afecto, y posibilidades de un desarrollo normal, lo han llevado a disociar ambas situaciones, de ahí que el pueda manifestar una sádica agresividad frente a sus víctimas.

El pensamiento se torna en ideas obsesivas en relación a aspectos sexuales; ilógico, denotando su personalidad inmadura y conflictiva.  Su comunicación tiende a ser infantil

Al tratar con estas personas, víctimas de sucesos traumáticos, se deben tener presentes sus diferentes fases de respuesta.

1.  Fase o reacción de shock emocional. Este período, de corta duración, suele extenderse durante unas horas o a lo sumo varios días.  Es la fase inmediatamente posterior a la agresión, y durante ella, la víctima experimenta un cuadro de ansiedad y temor generalizado.

El pánico inicial vendrá además directamente mediado por la cantidad de violencia ejercida sobre la mujer durante la agresión.  Si la violencia física ha sido mucha, el "temor a morir", es un impacto clave.  Además durante estas horas -esenciales para el desenlace legal del delito- la mujer habrá de enfrentarse a diversos procesos cruciales, cuales son:

•    Decidir denunciar o no el hecho
•    Someterse a reconocimiento médico-forense
•    Actuar de forma procedente o improcedente para la persecución del delito (por ejemplo, lavarse y hacer desaparecer las pruebas con ello).
•    Someterse a un penoso interrogatorio policial
•    Poner el hecho en conocimiento de familiares o amigos o bien ocultarlo

Es decir, durante unas horas "críticas", la mujer habrá de tomar una serie de decisiones muy importantes, y que, en parte, determinarán su grado de recuperación posterior.
Durante este período, la víctima tiende en todo caso a comportarse en una forma "dependiente", siendo la respuesta del entorno social lo que determina su actitud subsiguiente.

2.- La segunda fase, que puede durar entre semanas y meses, se caracterizará por una situación de disforia, desequilibrio y desorganización.  Se señalan dos posibles tipos de reacción, a) tipo expresivo: con sentimientos de pánico, ira y ansiedad; b) tipo controlado: los sentimientos se ocultan bajo un aspecto sosegado y deprimido.  También se perfilan reacciones emocionales ya organizadas, como el deseo de venganza y la autoinculpación.
3.- La tercera fase o "reorganización a largo plazo", supone una época que llamaríamos de "organización de angustia".  La "desorganización" inicial comienza a adquirir unos patrones específicos, los cuales serían: a) posible emergencia de conflictos personales no resueltos con anterioridad.  Una buena resolución de esta fase puede ayudar a un "crecimiento psicológico"; b) aumento de la actividad motora; c) pesadillas; d) traumatofobias: a estar dentro de casa, a estar fuera de casa, a salir sola, a tener a alguien detrás, etc.

Todas estas reacciones son consideradas como normales y adaptadas ante la agresión recibida, si bien también puede aparecer dos tipos de reacciones patológicas:
1. Combinada. En aquellas mujeres con una problemática psicológica o física anterior y donde aparecen brotes psicóticos, intentos de suicidio, alteraciones psicosomáticas graves o depresión severa;
2. Silenciosa o inhibida. Ansiedad progresivamente mayor, reacciones fóbicas a estar sola o salir de casa, así como evitación de la actividad sexual. Estas mujeres, además, suelen haber sufrido otra agresión sexual durante la infancia o adolescencia.

Otros autores como Slaikeu, menciona tres fases: 1) fase aguda: que se caracteriza por choque, desmayo y ansiedad, que durará desde unos días a unas cuantas semanas. 2) fase de adaptación al entorno: que incluye en regreso a la rutina normal y a la expresión temporal de sentimientos sobre la violación, en un intento de reducir la ansiedad y manejar la intensidad de los sentimientos. 3) fase de integración y resolución: que puede empezar con el surgimiento de sentimientos y la necesidad de hablar.  En esta fase crítica, es importante para la víctima penetrar en sus sentimientos, desarrollar y aceptar la perspectiva de sí misma que incluye la experiencia de violación y resolver sus sentimientos sobre el agresor. (Slaikeu, 1988)

FACTORES ESPECÍFICOS EN EL MANEJO TERAPÉUTICO DE LOS DELITOS SEXUALES:

Para el manejo de las personas en crisis por ser víctimas de delitos sexuales, se han considerado las fases de respuesta ante la crisis, así como las alternativas de solución más efectivas para superar su problemática de manera urgente.  Este manejo propuesto puede variar dependiendo del tiempo que se tenga para la realización de la intervención así como la disposición que tenga la persona al tratamiento (empatía).  Se propone el manejo de intervención en crisis, y después para su manejo en psicoterapia formal (dependiendo del caso) se recomienda el manejo de: Psicoterapia Cognitivo Conductual, Terapia Racional Emotiva, Entrenamiento Asertivo y Relajación, Desensibilización Sistemática, o Terapia Familiar; como parte complementaria al manejo inmediato de psicoterapia breve; para solucionar a mayor profundidad su problemática.

MODELO DE INTERVENCIÓN EN CRISIS

1. Catarsis
Este término se acuño en el seno del psicoanálisis entendiéndose como, la liberación de una energía suprimida, haciéndola consciente, para superar así, la experiencia traumática. Lo lamentable es que la catarsis por si sola, no es suficiente para producir un cambio verdadero.  Cuando mucho conduce a un alivio temporal seguido casi siempre por una recurrencia de los síntomas u otros nuevos, a menos que se utilicen en combinación otras intervenciones dinámicas.  No obstante, la catarsis puede ser útil para hacer que reviva el suceso con el fin de evitar la negación o represión y darle la oportunidad de manifestar emoción.  La tarea del terapeuta será la de ayudar al paciente a discutir para participar en la catarsis, y sólo después de ello, volver a otras maniobras terapéuticas.  Esto requiere de tacto y habilidad para elegir el momento oportuno con el fin de que la catarsis sea útil de manera óptima.

Frases que pueden ayudar en el sondeo de esta área:
•    Dígame exactamente que sucedió.
•    Exprese que fue lo que sintió, lo que le asusto, deje que todo salga; trate de no controlarse para que afloren fácilmente sus ideas.

2. Significado específico del suceso
Es importante tratar de entender el impacto de la crisis actual en términos de la situación de vida del paciente.  La palabra "principalmente" merece especial atención: cada crisis por lo general involucra 5 ó 6 factores básicos cuyo rango de importancia variará de persona a persona, lo que es importante para uno, no lo será para otra.  El concepto individual marca la importancia de los sucesos biopsicosociales de la vida de la persona.  Al mismo tiempo que se utiliza un marco de referencia general, el terapeuta debe ser flexible para adaptar e incorporar conceptualmente las respuestas individuales de cada paciente que se derivan de su pasado biopsicosocial. Aunque muchos sucesos que provocan crisis pueden atravesar dinámicamente sobre estas líneas, la mayor parte de las situaciones críticas de la vida es posible agruparlas bajo tres encabezados: aquellos que involucran violencia y despertar de temores para una vida, salud y sentido del yo, pérdida de autoestima y de amor o seres queridos.  Un asalto de tipo sexual, puede hacer surgir temores sobre el sentido del yo, acompañados con frecuencia de sentimientos de despersonalización y temores de desorganización regresiva. Y pueden acompañar a estos una pérdida de la autoestima, sentimientos de rechazo, agresión, ansiedad o depresión.

Frases que pueden ayudar en el sondeo de esta área:
•    Lo importante es que usted me diga cómo se sintió exactamente.
•    ¿Qué fue en realidad lo que sintió con el hecho y porqué piensa que debió comportarse de una manera diferente?
•    ¿Siente usted que tuvo l a culpa de alguna forma en lo que pasó?
•    ¿Cómo se sintió cuando esto ocurrió?
•    ¿Qué fue lo que más temió?
•    ¿A quién teme más decirlo?

3. Exploración de "responsabilidad" y culpa
Este sentimiento primitivo, inconsciente no específico de culpa, juega un papel en la vida de casi toda persona.  En general, mientras más estricta sea una persona consigo misma, más sentía que es "mala" y por lo general se presentarán también ciertos sentimientos de culpa relacionados con pensamientos sexuales o agresivos y algunos rasgos masoquistas.  Entonces muy a menudo, estas características se unirán por sí mismas a un suceso intercurrente, y la víctima infortunada de alguna catástrofe, se complicará la vida y hará cosas peores para sí misma, uniendo al suceso sentimientos de culpa invariables.  Por lo tanto, en cada caso, es importante encontrar los sentimientos de culpa conscientes que puedan considerarse en la respuesta al suceso catastrófico, para tratarlos lo más pronto posible.

Frases que pueden ayudar en el sondeo de esta área:
•    Es muy importante que me diga con quien está enojado, con ese suceso que paso
•    ¿A qué sentimientos semejantes del pasado se asemejan sus actuales sentimientos?

4. Prevención de secuelas crónicas
Cualquier suceso catastrófico, en especial si no se ha "trabajado en ello" puede conducir a toda una variedad de trastornos crónicos.  Con frecuencia en la experiencia de violación, se derivan graves aislamientos sociales, fobias y problemas sexuales.  Por lo tanto es importante ayudar al paciente a  tratar con la experiencia aguda, trabajando en ello por vía de apoyo catártica, y cualquier otra medida terapéutica adecuada para disminuir la secuela crónica continua.

Frases que pueden ayudar en el sondeo de esta área:
•    Si no saca de su sistema todo ahora, posteriormente le generará problemas. Por ejemplo; una persona la cual tuvo un sucedo que le hizo entrar en crisis adoptó una actitud de fortaleza y después desarrollaron con frecuencias úlceras y otro tipo de trastornos, fue como si el sobresalto y las emociones que no fueron expresadas en palabras tuvieran que manifestarse en algún tipo de enfermedad física o una depresión posterior; por eso es tan importantes que usted hable sobre ello.
   
5. Respuestas específicas a la violación
La violación se contempla en la actualidad como un crimen de violencia y no primordialmente un acto de naturaleza sexual.  El movimiento de liberación femenina fue el responsable de esta consideración más amplia de violación.  Ha quedado claro que no es el carácter femenino provocativo lo que la causa; la mayoría de los violadores atacan a la primera mujer que encuentran en su camino, independientemente de su apariencia y edad.  Por otro lado, el espíritu predominante de la liberación femenina hace más difícil discutir el hecho de que pueden jugar un papel importante, en algunas situaciones sociales donde la víctima violada no es sólo atacada en un parque obscuro, la selectividad inconsciente de la mujer o el mal juicio, posiblemente combinados con impulsos inconscientes.

Cuando parece que la mujer pudo haber sido seductora, es importante explorar las psicodinámicas específicas.  Como en todos los sucesos actuales graves, el impacto de la experiencia debe analizarse en relación a la personalidad total y antecedentes de la paciente; deben establecerse denominadores comunes y trabajar en ello.  Debe prestarse atención especial a los rasgos de carácter masoquista y sentimientos inapropiados de culpa que pudieran relacionarse con un posible disfrute masoquista de la violencia.  Debe explorarse en especial la existencia de fantasías previas de violación.

Frases que pueden ayudar en el sondeo de esta área:
•    Etapa de aturdimiento: en este momento es probable que usted se sienta aturdida; que recuerde el suceso y sólo piense en el hecho, que pudo haber hecho algo para evitarlo; y que lo único que deseaba es que aquello terminará y huir.  Ahora es probable que se este culpando por no haberlo hecho; pero se hizo lo humanamente posible; (explicar el razonamiento) y esto no ha llegado a mayores consecuencias; como su propia muerte.
•    Negación: no puedo entender o creer que usted se sienta tan tranquila (o) en este momento respecto a ello; sospecho que usted está tratando de esconderlo debajo de la alfombra, pero esto le va a causar problemas posteriormente.  Creo que es mejor que lo saquemos porque sí no lo hace más tarde usted puede llegar a rechazarse realmente.
•    Vergüenza: No creo que deba sentir culpa de decirlo a alguien (esposo, novio, familia, amigos cercanos, etc.). Usted se esta comportando como si hubiera sido su culpa, es problema de ellos entender lo que sucedió y darle apoyo, no adoptar una actitud crítica.  Si adopta esa actitud es porque no entiende lo que sucede y debe venir con usted para que los tres podamos discutirlo.  Por supuesto que a usted no le gustaría que la gente de su trabajo y sus vecinos se enteren; ya que en ocasiones esto realmente despierta sentimientos morbosos, aunque está perfecto que lo discuta con sus amistades más cercanas.

Por lo general, la violación provocará sentimientos de impotencia y pánico en relación directa con la historia individual.  En situaciones tempranas infantiles -seducción, juegos sexuales forzados y escena primaria entre otros-, puede revivirse intensamente.  Las reacciones a la violación se agrupan en 4 fases: 1) fase anticipatoria o de amenaza: describe el equilibrio entre la necesidad de proteger la ilusión de invulnerabilidad y la conciencia de la realidad amenazante, con algún intento de protegerse a sí misma (y prepararse para) del peligro. 2) fase de impacto: provoca un mayor estado de alerta como mecanismo de defensa, seguido de una disminución del mismo, aturdimiento, desinterés, perturbaciones afectivas y de memoria, y una desorganización general.  3) fase de retroceso: existe un regreso a la expresión emocional y la conciencia.  Es aquí donde el terapeuta puede ser particularmente útil para ayudar a la paciente en su reconstrucción.  Dependiendo de cómo la misma perciba los sucesos, conductas y sentimientos, habrá una disminución aguda en la autoestima y autoconfianza, con una secuela psicodinámica concomitante, o un incremento adaptativo en estos factores. 4) fase postraumática: el paciente se ha reconstituido al máximo y puede evocar el suceso reparando todo el daño temporal hecho.  La secuela de violación no resuelta y sin trabajar en ello, puede presentarse con síntomas como claustrofobia, aislamiento social, ataques de ansiedad, pesadillas y furia dirigida libremente sobre el problema de impotencia y violación.

Es una tarea importante del terapeuta apoyar a la paciente para decidir si se dirá a la familia, el esposo o novio, amigos o hijos; y evaluar las implicaciones de no hacerlo. Necesitan dirigirse y apoyarse con realismo, las inquietudes o preocupaciones sobre la publicidad periodística, los rumores en la comunidad y el ostracismo social y profesional. Un posible embarazo, enfermedades venéreas, la cuestión de la persecución legal del violador, y los peligros de venganza por informar la violación, son temores que aparecen en forma habitual y deben ser explorados y resueltos.

LOS ASPECTOS QUE SE MANEJAN, A MANERA DE RESUMEN SE PUEDEN PUNTUALIZAR DE LA SIGUIENTE MANERA:

•    Actitud sincera y de comprensión por parte del terapeuta
•    Se brinda psicoterapia breve y de emergencia, obedeciendo al tiempo que se tiene para contactar con las víctimas paciente. No se pretende ningún fin analítico, solamente modificaciones para que vuelva recobrar su manejo normal anterior al hecho.
•    Sólo se brinda la primera sesión terapéutica, donde se ayuda al paciente a adquirir las fuerzas suficientes que le permitan poder enfrentar el fenómeno que le perturba una vez que se efectúe el interrogatorio.
•    Durante la sesión se pretende la catarsis de la víctima, proceso en virtud del cual el individuo traspasa un impulso o pensamiento del inconsciente a la conciencia.
Se pretende hacer un fortalecimiento del Yo mediante el incremento de la autoestima del afectado, reconociéndole las características positivas y logros de su vida, haciéndole reconocer que ha logrado algo y que ha sido capaz de tolerar muchas dificultades por lo que podrá superarse y sobreponerse a la agresión sexual.
En caso de que la víctima sea un menor de edad, se utiliza la Terapia de Juego, para lograr la catarsis y se recurre al fortalecimiento del Yo.  (Es necesario tener en material para el mismo fin, como juguetes, muñecos sexuados, etc.)

a)    En cuanto el menor no presenta crisis, se dan los primeros auxilios, que consisten en:
b)    Prevenir daños emocionales mayores
c)    Informar a los adultos responsables del menor, del deterioro de personalidad que puede presentar el niño
d)    Aconsejar a los adultos sobre las medidas positivas que se pudieran tomar
e)    Hacer lo mismo, entorno a las acciones que se deben evitar.
   
•    Se canaliza a la víctima y familiares a algún centro de terapia, una vez efectuada la declaración ante el Agente del Ministerio Público.

 
EL PAPEL DE LA FAMILIA Y LA VÍCTIMA

La víctima de delito sexual, puede recibir ayuda externa en el manejo de cada fase de la crisis. En la fase aguda, los problemas prácticos deben resolverse, como recalcar los cargos, informar a la familia y a los amigos más cercanos, y cómo conseguir pruebas de enfermedades venéreas y embarazo. La víctima también necesita información sobre reacciones emocionales esperadas y ayuda para enfrentar sentimientos de cólera, humillación y angustia. La intervención debe dirigirse a la pregunta de cómo se tratará la experiencia con los familiares cercanos. Las sesiones familiares pueden incluir la ayuda a los miembros de la familia para comprender la violación y observar como sus actitudes pueden intervenir en la resolución psicológica final de la crisis. La necesidad de ayuda externa puede negarse por la situación en la cual se encuentra la víctima, aunque los ayudantes externos sin embargo, deben estar disponibles: sobre todo cuando hay la necesidad de hablar, y esto será útil para tratar los recuerdos obsesivos, enfrentar los sentimientos y desarrollar el dominio cognoscitivo dirigidos a integrar los sucesos de las crisis con el resto de la experiencia en la vida de la víctima.

VIII. ATENCIÓN PSICOLÓGICA A VÍCTIMAS DE DESASTRES

La planeación y prestación de servicios de salud mental después de un desastre requiere conocimientos específicos en diversas áreas.

Cuando ocurre un desastre, surge la necesidad inmediata de conocimientos e información para planear y brindar ayuda.

Los datos acerca del desastre y sus consecuencias son necesarias para como marco de referencia para la elaboración de Planes de Ayuda.

Los desastres son eventos extraordinarios que originan destrucción considerable de vienes materiales y pueden dar por resultado muerte, lesiones físicas y sufrimiento humano. Estos pueden ser causados por el hombre o naturales.

Por lo tanto las personas o familias afectadas por un desastre o sus conductas son llamados damnificados; estas personas experimentan un evento estresante e inesperado. Debemos tomar en cuenta que estas personas no deben considerarse enfermos.

Todo plan de servicios después de un desastre debe incluir conocimientos, información específica, evaluación inmediata y acción.

En caso de desastres hay que satisfacer cuatro requisitos principales en la elaboración de un plan sistemático para los servicios de salud mental:

•    Conocimientos acerca de los desastres,
•    Conducta de los damnificados,
•    Técnicas de intervención,
•    Información sobre lo que ha ocurrido y quienes están afectados,
•    Evaluación de los grupos más afectados por pérdidas y los problemas psicológicos relativos,
•    Plan de Acción en que se detallen los objetivos blanco de los mismos, estrategias, duración y alcance del proyecto de servicios de salud mental propuesto.
   
Dentro del estudio de los Desastres se hace énfasis en tres fases:

1.    FASE PREIMPACTO: Que puede ser de dos tipos:
   
•    Amenaza; Es un peligro general y a largo plazo constituido por la posible calamidad que hace que ciertas áreas y sus habitantes estén en mayor riesgo que otros.
•    Advertencia; Esta puede ser vaga y general como una alerta de inundación o específica como una de evacuación inmediata.
2.    FASE IMPACTO: Aquí la comunidad se ve afectada por el desastre, en un periodo subsecuente en que se organizan las actividades de ayuda, generalmente el miedo predomina y las víctimas buscan ayuda y seguridad para su familia o ellas mismas; el pánico por lo general es inusual, sólo que él escape sea imposible.  Surgen 3 fases, fase heroica, de rescate y de inventario.
3.    FASE DE POSIMPACTO: Esta fase comienza varias semanas después y suele incluir las actividades continuadas de ayuda, le presentan los elementos llamados remedio y recuperación, la conocida como "luna de miel y desilusión".  Esta fase puede continuar durante el resto de su vida.

Surgen nuevos problemas como resultado de la desorganización "Segundo Desastre" como lo maneja Erikson.

Se presentan los elementos de reconstrucción: ya que se empieza a resolver, sus problemas y se ha iniciado la reconstrucción de áreas destruidas.

COMPRENSIÓN DE LA CONDUCTA DE DAMNIFICADOS

Las consecuencias emocionales dependen de varios factores: tipo y duración del desastre, fase de advertencia, experiencias previas, la magnitud del evento y de los daños; el número de muertos y heridas, y el tipo de personalidad, todo esto en conjunto afecta la intencionalidad y magnitud de problemas psicológicos.

La gente puede experimentar confusión, aturdimiento y desorientación ya sea por algunos minutos hasta horas. Generalmente la conducta del damnificado puede ser: actitud tranquila, comprensión con ellos y con quien ayuda); así como impotencia, irresponsabilidad, dependencia, hostilidad, resentimiento generalizado (que puede ser semanas o meses), si no hace cumplido por promesas, y conducta adaptativa.

 
FORMA DE PLANEAR Y PONER EN PRÁCTICA LOS SERVICIOS DE SALUD MENTAL DESPUÉS DE UN DESASTRE.

1.    Aprobación y apoyo de grupos de expertos, poder, sentimientos y necesidades,
2.    Evaluación de necesidades, tener conocimientos de conceptos de salud, indagar problemas, hacer evaluación de recursos y saber emplear dichos dados,
3.    Establecer objetivos de servicio; como prioridades y grupos blancos de apoyo,
4.    Determinar el enfoque,
5.    Elaborar programas de financiamiento, centralización y descentralización de apoyo, presupuesto, duración, jerarquías y superstición,
6.    Como perfil de prestador de apoyo necesitamos tener educación, enseñanza al público, saber informar y orientar en cuanto apoyos disponibles, informar a la comunidad sobre actividades, orientar sobre los síntomas normales, y sobre los derechos y obligaciones que se tienen.
   
Debemos tener conocimientos sobre conductas en desastres, habilidades terapéuticas, en intervención en crisis, psicoterapia de grupo, familiar, de juego e infantil.

Hay que saber manejar la comprensión, sentido de solidaridad, supervisión, confianza, respeto, lograr comunicación verbal como no verbal, capacidad de escuchar y sobre todo y un punto muy importante tener habilidades para controlar mis propias crisis.

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA DESPUÉS DE DESASTRES

Los objetivos principales dentro de la intervención psicológica después de un desastre son restaurar la capacidad de los damnificados para resolver las situaciones de estrés, y ayuda a reordenar y organizar su mundo mediante la interacción social.

Objetivos terapéuticos: Que expresen sus sentimientos, sus temores, ayudar la reforzamiento de su mundo, fortalecer la conciencia de que las reacciones de la persona son apropiados, integrar los acontecimientos cotidianos a la vida en el refugio o albergue, que pidan ayuda, tratar de no combinar, primeros auxilios e intervención en crisis, ayudarles a que adquieran una superación interna de orden y perspectiva, intervenir y ayudar para que los damnificados busquen y adquieran y asimilen los recursos que reciben y adquieran servicios de seguridad y autoestima así como evitar a dependencia.